Donación y proceso de trasplante de órganos en Álava

El pasado 20 de febrero se registró el record español de trasplantes en 24 horas. Equipos de 22 hospitales de once comunidades se coordinaron para que 45 personas recibiesen los órganos que tanto necesitaban. El último número de la revista ICOMA aborda esta cuestión y profundiza en esta labor que se realiza en Álava a través de sus responsables: Esther Corral y Cristina Vinuesa, coordinadoras intrahospitalarias de trasplantes HUA-Santiago y Txagorritxu, respectivamente. –

«Trasmitir a la familia que no puedes hacer nada más por su familiar es más difícil que pedir la donación»

El pasado 20 de febrero se registró el record español de trasplantes en 24 horas. Equipos de 22 hospitales de once comunidades se coordinaron para que 45 personas recibiesen los órganos que tanto necesitaban. Entre ellos, se encontraba el HUA-Santiago. Desde hace años, la actividad del HUA en el área de trasplantes es pionera. En 2010 puso en marcha por primera vez en España la donación en asistolia controlada, convirtiéndose un referente nacional y extendiendo esta práctica a una veintena de hospitales.

¡Somos el país con el mayor número de donantes!

Esther Corral (EC): Nadie tiene 40 por millón de población de donación ni en Europa ni en el mundo. Y la razón está en el modelo organizativo que tenemos. El coordinador de trasplantes suele ser un médico de intensivos que está dentro del hospital, en la UCI, por lo que es difícil que perdamos la detección de algún muerto encefálico como posible donante o que haya problemas en la extracción. Además, conoce todos los servicios implicados en el proceso, es la persona que se encarga de coordinar a los distintos equipos, tanto de dentro del hospital como los que vienen de fuera. Hay que recordar que en un proceso de donación puede haber implicado un centenar de personas.

¿Cómo ha ido evolucionado el perfil del donante en los últimos años?

EC: Hace 8 o 10 años teníamos muchas más donaciones. Eran pacientes jóvenes, que tenían un traumatismo craneoencefálico, que hacíamos todo lo posible en las primeras 24 horas para sacarlo adelante pero no podía ser y fallecía por muerte encefálica. La noticia de la muerte siempre pillaba a los familiares más de sorpresa, el duelo era difícil,…En realidad no es que fueran más donaciones, eran diferentes a las de ahora. No era donaciones subóptimas, sino donaciones de gente con órganos muy bien conservados, con resultados muy favorables. Eran hígados y riñones de menos de 40 años, sin patologías previas, que no tenían comorbilidad. Actualmente en el País Vasco casi el 60% de los donantes tiene más de 60 años y la causa de fallecimiento suele ser un accidente cardiovascular, isquémico o hemorrágico. Esto supone que aparte de la edad, tengan una comorbilidad importante, los hígados y riñones ya no son completamente sanos, son pacientes con antecedentes de hipertensión, diabetes,… Pero afortunadamente el mundo del trasplante ha evolucionado y hay muchos avances en cuanto a inmunosupresión y estamos teniendo también resultados muy buenos con órganos de pacientes de edad avanzada y con órganos con comorbilidad.

En 2010 Álava puso en marcha por primera vez en España una nueva modalidad de donación: la donación en asistolia controlada, convirtiéndose así en un referente nacional que en la actualidad ya se emplea en 25 hospitales. ¿Cómo surge esta iniciativa?

EC: En 2010 percibimos que el perfil de donante estaba cambiando y teníamos que optimizar nuestra situación y aumentar el número de donantes. En recepción de donantes, Álava es un territorio muy generoso, con un porcentaje de negativas inferior al 6-7%, mientras la media estatal se sitúa en torno al 10-12%. Así que esta parte la teníamos optimizada. Ya habíamos perfeccionado algunos aspectos más técnicos a nivel científico y de material quirúrgico, de avance en el mantenimiento de los órganos, Y ahora teníamos que buscar dónde más podíamos encontrar órganos de este tipo de donantes. Sabíamos que en Europa se estaba haciendo la donación con personas que no habían fallecido por muerte craneoencefálica, sino por muerte cardíaca, y se realizaba la donación en asistolia. Viendo que también podría hacerse aquí, propusimos la idea al ONT y confió en nosotros porque vieron que podía hacerse poco a poco en hospitales donde había una conciencia bioética y era transparente. Fuimos pioneros a nivel nacional, ya que el primer caso de donación en asistolia lo hicimos en Álava en 2010, en el Hospital Santiago, y posteriormente siguieron Puerta del Hierro y 12 de Octubre en Madrid y el Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. Hemos sido un ejemplo y un referente en España y hemos participado en el documento de consenso de donaciones en asistolia de la ONT. En Álava estamos haciendo dos donaciones al año, que supone el 10% del total de donaciones que tenemos..

¿En qué consiste exactamente este tipo de donación?

EC: En este caso son pacientes que están en la UCI y que, tras hacer todo lo posible por mejorar su situación, se ha llegado a un punto de no avance en una situación catastrófica. Entonces, se decide conjuntamente con la familia la limitación del tratamiento de soporte vital. Llega un punto en el que no podemos ofrecerle al paciente ningún beneficio, sino que estamos prolongando una situación en la que no vamos a mejorar en ninguno de los momentos. Esta decisión se realiza en consenso con todos los profesionales. Se consensua en Cuidados Intensivos en sesiones diarias, junto con otros servicios implicados con el paciente, y así se informa a la familia de que no podemos hacer mucho más por el paciente y que dentro del tratamiento que deberíamos hacer está limitar el soporte vital que tiene, que en ese momento es un respirador que le ayuda a ventilar sus pulmones y oxigenarle y mantenerle en unas condiciones adecuadas de perfusión a todos los órganos. Si quitásemos esa ventilación mecánica, probablemente en unas horas ese paciente fallecería. Una vez decidido con la familia, se les da todo el apoyo, al igual que se hace con otros pacientes, sea o no donante. Hay que tener en cuenta que los pacientes de la UCI requieren un esfuerzo muy importante en apoyo por el derecho a una muerte digna y el derecho a saber parar cuando ya no podemos ofrecer nada más. Una vez decidida la limitación del tratamiento de soporte vital, los familiares tienen la oportunidad de poder decidir si quieren ser donantes porque podemos adelantarnos a asegurar una adecuada perfusión de los órganos abdominales una vez que hemos certificado el exitus del paciente, de tal forma que cuando lo retiramos y fallecen en las siguientes horas, en el momento en que se diagnóstica la muerte en asistolia, podemos empezar a perfundir los órganos e inmediatamente ir a quirófano para iniciar la extracción de hígado y riñones. Hemos empezado a hacer el programa con riñones y cuando veamos que las cosas están saliendo bien, seguiremos con el hígado, pulmones….En estos momentos, todos los riñones que se han implantado han ido bien en los años de seguimiento.

Algunas voces hablan de poca especificidad. ¿Cómo está funcionando la donación en asistolia?

EC: Normalmente los órganos que se sacan de donación en asistolia controlada se llaman subóptimos, es decir, no obtienen tan buenos resultados como los órganos extraídos en un donante en muerte encefálica. De todas formas, estamos en los comienzos de esta donación. Desde que empezamos en los 70 con la donación en muerte encefálica también los resultados han ido mejorando a lo largo del tiempo. En todo el proceso de donación en asistolia controlada hay mucho que mejorar. En primer lugar, hay que establecer qué tipo de fallecidos pueden ser donantes en asistolia, ya que no todos pueden donar el hígado. Tiene que hacer criterios más restrictivos que en donación en muerte craneoencefálica, y mejorar todo el equipo de perfusión posterior de ese hígado. Una vez que se implantan esos órganos, los riñones van bien, aunque no tanto como los de muerte encefálica, pero a medida que están pasando los años, y en centros con más de diez años de experiencia en implantar esos riñones, se están equiparando esos resultados. Los resultados de los hígados van costando un poquito más, porque hacen otro tipo de complicaciones, pero a medida que se mejoren todos los pasos del proceso de donación, en especial la perfusión de los órganos una vez que el paciente ha fallecido, probablemente tengamos unos resultados dentro de cinco o diez años que se pueda equiparar los hígados de donantes en asistolia que en muerte encefálica.

Cristina Vinuesa (CV): También están descritos excelentes resultados con los pulmones extraídos de ese tipo de donantes en Europa. En nuestro medio el hospital que ha comenzado es Puerta de Hierro.

¿Qué debería saber el resto de compañeros sobre el proceso de trasplantes?

CV: Es muy importante recalcar la transparencia del proceso. Todo se hace siguiendo unas normas, sin saltarnos ninguna y está regulado de forma exquisita. De hecho, el modelo español se ha exportado a muchos países del mundo. Es un modelo que funciona, con una red de coordinadores, que trabajan de la misma forma en todos los hospitales, con una trasparencia absoluta, que es fundamental.

EC: Cuando empezamos a desarrollar en 2010 la idea de realizar aquí donaciones en asistolia, algunos compañeros no lo veían claro. En ese caso lo que hay que hacer es explicar muy bien todo el proceso, cómo es la limitación, cómo se piden los consentimientos para poner las cánulas para perfundir los órganos y para la extracción de órganos, cómo y quien realiza la extracción, cómo el coordinador de trasplantes no está implicado en la evolución del paciente, sino que su papel se inicia una vez se ha firmado el acta de defunción. Por eso, no se podía empezar en hospitales donde no había una cultura de hablar, de sesiones diarias, con un grupo cohesionado de intensivistas. El proceso de donación en asistolia nos ha ayudado a mejorar la práctica clínica diaria en las UCIs. Tenemos que abrir las puertas, dejar entrar a otros servicios y saber salir nosotros y ayudar a otros servicios. Y la donación nos ayuda a salir de nuestra cueva y abrir las puertas al hospital.

¿Resulta necesario reforzar la formación del médico de cara a comunicar un fallecimiento y asuntos sensibles de este tipo?

CV: En la UCI del HUA hace tiempo que está protocolizado el cuidado de los pacientes al final de la vida. Además se invierte mucho tiempo en la comunicación con los familiares. Ponemos mucho empeño en explicar bien el proceso, para que la gente lo entienda y no queden vacíos que generen dudas posteriormente. En ese sentido creo que los familiares se sienten bastante satisfechos con la información recibida. Por otro lado, la entrevista con las familias para solicitar la donación de órganos es la parte que más respeto nos impone cuando empezamos a trabajar como coordinadores, sin embargo enseguida percibes que explicando con claridad la situación el porcentaje de negativas es mínimo. Muchas son las veces en que la propia familia te pregunta si su familiar puede ser donante, antes incluso de mencionárselo. Eso dice mucho de la concienciación y la generosidad de la gente.

EC: Ser coordinador de trasplantes te enseña mucho a afrontar situaciones complicadas en momentos difíciles para las familias y los sanitarios, esto me ha ayudado a mejorar en la relación médico-paciente-familia en otras situaciones alejadas de la donación. Piensas que van a reaccionar de una determinada forma y te dan lecciones. Te enseña también a escuchar. Probablemente más que hablar, tengamos que escuchar a los familiares. En un proceso de petición de donación, nos dicen que tiene que ser lento, que hay que dar tiempo. Esto también hay que aplicarlo en la información a los familiares. Hay que empatizar con ellos, cada familia es diferente y debemos individualizar esta información según las circunstancias de cada familia. Eso se aprende con el tiempo.

Accede a la entrevista completa en la Revista ICOMA nº19.

2014-08-23

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